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2024-2-24  星期六

一级护理病人写何种护理记录单

时间:2017-01-03 10:21  人气:5270

重护理记录单书写要求

一、危重患者护理记录单的书写原则

护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录,称为危重患者记录.危重患者记录针对的人群为:第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者.

危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟.如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造.

二、危重患者护理记录包括的内容和层次

危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等.危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的.

三 、危重患者护理记录单书写的要求

1. 时间的限制

也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时.

2. 书写的内容及格式

书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并有签名.

3. 记录的频次

首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定,可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15~30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长.我们仍应该15~30分钟巡视病人一次,或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长.

4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制

首先应该字迹清楚、工整,使用医学术语.其次,记录应该及时、准确、客观、具体.语言描述、数据记录等,都应该非常准确,而且应该是病人客观存在的,而不是护士主观判断或推理出的结论.第三,能反映病情变化及处置情况.病人的病情变化我们能做到观察后及时记录,而且针对病情变化和病人存在的问题,及时采取了有效的护理措施和医疗措施,这些也应该及时地记录.

5. 危重患者出入量的记录

危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物.出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等,并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内.

危重患者的输液、给药的记录方法:所有用药均应记录在出入量栏内.药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内.比如说时间是13点,我们给药的名称是阿托品,给液的量是1毫升,实入量是1 毫升,那在这里给液量可以不写,只写实入量1毫升即可.凡需连续输液,而本班次未能结束时,为使入量准确,要求记录本班的实际入量和液体的余量.

余量的记录方法:在交接班时,输入的液体量有剩余时,如果只有一组液体,就可以记录为“继续给液量35ml”.如果为二组以上液体,应分别记录液体组的主要药名,如“头孢拉啶液体继续给液量100ml,止血敏组液体给液量70ml”

6. 危重患者病情平稳时如何记录

患者虽然病情危重,但是在本班次病情是基本稳定的,这种情况我们应该如何记录呢?我们应该按医嘱的要求进行监测记录.医嘱要求多长时间监测一次,我们就应该多长时间记录一次.对于一些非时限性的客观资料,例如一般状态、、饮食、排便情况等,可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录,就不必随时描述这些情况了.

危重护理记录单何时更换为一般护理记录单?当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后,我们应在护理记录单的末行注明更改的护理级别,另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名,之后用一般患者记录单记录患者状况,不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上

7. 护理记录中是否应该记录理化检验的结果

一般的情况下,理化检验如果不是阳性的结果,就不可以在护理记录中记录,但是如果是阳性的结果,特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录.例如,“便潜血++”、“血钾3.0mmol/l”“床头隔离”等,这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的,因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的

8. 抢救的护理记录内容

首先,应该包括危重患者记录的各项内容;第二,抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录;第三,抢救开始的时间、死亡的时间应该记录;第四,补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间,虽然执行医嘱的时间不是记录的时间,我们也要如实地书写,不要把这些东西落掉


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